ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к постановлению Губернатора
Ульяновской области

	
     В ____________________________________________________________________________  (указывается наименование кадрового подразделения  государственного органа 
Ульяновской области)     

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Ульяновской области   

    Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	
	
	,	
(место службы и занимаемая должность)
	
проживающий(ая) по адресу:		
		
	,	
	
сообщаю сведения о своих доходах за отчётный период с 01 января 20__г. по 31 декабря 20__г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчётного периода (на отчётную дату):	
         
Раздел 1. Сведения о доходах 

№ п/п 	Вид дохода 	Величина дохода
(руб.)	
1 	2 	3 	
1.	Доход по основному месту работы 		
2.	Доход от педагогической деятельности 		
3.	Доход от научной деятельности 		
4.	Доход от иной творческой деятельности 		
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 		
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 		
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2) 
3)		
8.	Итого доход за отчётный период 		

_______________
 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчётный период.
 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе 

2.1. Недвижимое имущество 

№ 	Вид и наименование 	Вид 	Место 	Площадь 	
п/п 	имущества 	собственности 	нахождения (адрес)	(кв. м)	
1 	2 	3 	4 	5 	
1. 	Земельные участки:
1)
2) 
3)				
2. 	Жилые дома:
1) 
2) 
3)				
3. 	Квартиры:
1)
2) 
3)				
4. 	Дачи:
1) 
2) 
3)				
5. 	Гаражи:
1)
2) 
3)				
6.	Иное недвижимое имущество:
1)
2) 
3)				
_______________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.
 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства 

№
п/п 	Вид и марка транспортного средства 	Вид собственности 	Место регистрации 	
1 	2 	3 	4 	
1. 	Автомобили легковые:
1)
2)			
2. 	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3. 	Автоприцепы:
1)
2)			
4. 	Мототранспортные средства:
1) 
2)			
5. 	Сельскохозяйственная техника:
1) 
2)			
6. 	Водный транспорт:
1) 
2)			
7. 	Воздушный транспорт:
1)
2)			
8. 	Иные транспортные средства:
1)
2)			
______________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Ульяновской области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках 
и иных кредитных организациях 

№
п/п 	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации 	Вид и валюта счёта 	Дата открытия счёта 	Номер счёта 	Остаток
на счёте(руб.)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1.						
2.						
3.						
4.						

						
_______________
 Указываются вид счёта (депозитный, текущий, расчётный, ссудный и другие) и валюта счёта.
Остаток на счёте указывается по состоянию на отчётную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях 

№
п/п 	Наименование и организационно-
правовая форма организации1 	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3 	Основание участия4 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						

______________
Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и её организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчётную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги 

№
п/п 	Вид ценной бумаги 	Лицо, выпустившее ценную бумагу 	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество 	Общая стоимость
 (руб.)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1. 						
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						
6. 						

Итого по разделу 4 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 	
	
	.	
_______________
 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях».
 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.

 Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера 
     
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 

№
п/п 	Вид имущества2 	Вид и сроки
пользования3 	Основание
пользования4 	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1.						
2.						
3.						
______________
 Указываются по состоянию на отчётную дату.
 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 

№ п/п 	Содержание обязательства 	Кредитор (должник)  	Основание
возникновения 	Сумма
обязательства
(руб.)	Условия
обязательства 	
1 	2 	3 	4 	5 	6 	
1.						
2.						
3.						
____________
 Указываются имеющиеся на отчётную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  Указывается существо обязательства (заём, кредит и другие). 
 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчётную дату.
 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
	
"		"		20 		г.		
	(подпись государственного гражданского служащего Ульяновской области)	
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)	
                                                                   
_________________